杨某某诉某市医疗保障局劳动保障行政给付检察监督案

【关键词】

行政生效裁判监督 行政给付 抗诉改判

【案例简介】

2013年11月18日，杨某某因与某医院医疗纠纷诉至法院，涉案医疗费用共计98061.61元，法院判决医院承担32687.20元，其余65374.41元由杨某某个人承担。杨某某要求某市医保局对其个人承担的65374.41元予以补偿。某市医保局作出不予补偿决定，其依据：《市人民政府办公室关于印发<某甲市城乡居民基本医疗保险实行办法>的通知》、某市《关于进一步完善某市2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》《某市新型农村合作医疗意外伤害住院补偿办法（试行）》，上述3份规范性文件规定“医疗事故产生的费用、医疗纠纷造成的意外伤害”均不属医保基金支付范围。杨某某于2019年4月19日诉至某市法院。某市法院认为，市医疗保障局依据的3份规范文件合法有效，判决驳回杨某某的诉讼请求。杨某某不服，申请再审，被法院裁定驳回。杨某某向检察机关申请监督。某市检察院认为，某市法院适用的3份规范性文件，违反了《中华人民共和国保险法》的规定，扩大了不纳入医保金支付范围，将不纳入基本医疗保险支付范围的医疗费用扩大到“因医疗事故所发生的费用”，减损了公民合法权益。本案属医疗事故，杨某某个人负担65374.41元无法纳入医保支付范围。某市检察院以法院适用法律错误提请抗诉。考虑到杨某某实际困难，为其申领救助金5000元。上级检察院提出抗诉，该市中级法院于2023年7月17日依法改判由某市医保局支付杨某某医疗保障待遇。检察机关积极参与溯源治理，就规范性文件违背上位法问题，向某市人大汇报。目前《关于进一步完善某市2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》《某市新型农村合作医疗意外伤害住院补偿办法（试行）》已经废止。

【典型意义】

国家建立基本医疗保险制度，旨在保障公民在疾病等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。地方性文件违背保险法规定，不当减损了当事人合法权益，检察机关通过抗诉监督法院适用法律错误，同时，通过向人大汇报，促成规范性文件合法性审查，堵塞制度漏洞，切实维护社会稳定。